Sambang Lihum

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN BLUD RSJ SAMBANG LIHUM

Melayani Dengan Penuh Kepedulian

Sambang Lihum

TARIF



TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP
Berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 048 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor 36 Tahun 2012 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
NO TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TARIF/ HARI
KELAS PERAWATAN
1. Ruang Kelas III Rp.       300,000
2. Ruang Kelas II Rp.       400,000
3. Ruang Kelas I Rp.       490,000
4. Ruang VIP Rp.       590,000
5. Tarif ruang Perawatan Khusus/ Axis                                         Rp.     600,000
TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Pemeriksaan Dokter Umum  Rp.         75,000
2. Pemeriksaan Dokter Spesialis  Rp.       100,000
3. On Call Dokter Spesialis  Rp.         50,000
4. Observasi Jiwa / 6 Jam  Rp.       100,000
5. Fiksasi  Rp.         30,000
6. Injeksi Intra  Rp.         10,000
7. Pemasangan Infus / Intravenous Cath  Rp.         35,000
8. Pemasagan Oksigen  Rp.         12,500
9. Pasang Drain/ Up Drain  Rp.         20,000
10. Pasang Tampon Anterior  Rp.         55,000
11. Debridemen Ringan  Rp.         20,000
12. Debridemen Sedang  Rp.         30,000
13. Day Care/ One Day Care  Rp.       135,000
14. Dressing/ Mengobati Luka Lecet  Rp.         10,000
15. Buka Jahitan Luka Luar (1-5 cm)  Rp .        22,500
16. Buka Jahitan Luka Luar (6-10 cm)  Rp.         39,000
17. Buka JahitanLuka Luar (>10 cm)  Rp.         75,000
18. Buka Jahitan Luka Dalam (1-5 cm)  Rp.         90,000
19. Buka Jahitan Luka Dalam (6-10 cm)  Rp.       130,000
20. Buka Jahitan Luka Dalam (10-20cm)  Rp.       136,500
21. Buka Jahitan Luka Dalam (>20 cm)  Rp.       235,000
22. Angkat benda asing ringan  Rp.         40,000
23. Angkat benda asing sedang  Rp.         75,000
24. Insisi abses  Rp.         86,000
25. Bedah minor (eksisi, ekstirpasi, sirkumsisi, vena seksi)  Rp.       300,000
26. Necrotomi ringan  Rp.         50,000
27. Necrotomi sedang  Rp.         80,000
28. Pemasangan NGT (Nasogastic Tube)  Rp.        55,000
29. Pemasangan Catheter  Rp.         55,000
30. Drambois  Rp.         75,000
31. Minor Sistotomi  Rp.       458,000
32. Lavament  Rp.         75,000
33. Iritasi Mata  Rp.         35,000
34. Pemasangan Spalk/buah  Rp.         83,500
35. Penanganan keracunan insektisida  Rp.       135,000
36. Penanganan intoksikasi/ putus obat  Rp.       175,000
37. Ekstraksi kuku kecil  Rp.         80,000
38. Perawatan luka bakar < 10% tanpa komplikasi  Rp.         60,000
39. Perawatan luka bakar > 10% tanpa komplikasi  Rp.       120,000
40. Penyemprotan dengan kloretil  Rp.         15,000
41. Suction  Rp.         30,000
*) Tindakan Keperawatan
Disesuaikan dengan diagnosis dan jenis tindakan keperawatan
yang diberikan
TARIF PELAYANAN KESEHATAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF
Pelayanan rawat jalan Rp. 75,000
Rekam Medik
konsultasi dokter
     –  Asesmen perawat
Konsultasi antar poliklinik (rujukan internal) Rp. 70,000
TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI & MULUT
NO JENIS PELAYANAN TARIF
A.  Konservasi Gigi
1. Tumpatan Sementara ( Perawatan eugenol ) Rp. 25.000
2. Control of Pain dengan Anestesi Lokal Rp. 22.000
3. Control of Pain dengan Anestesi Cytoject Rp. 58.000
4. Penambahan obat Anestesi Rp. 12.000
5. Perawatan Endo darurat/ Ekstirpasi Rp. 44.000
   6. Acces Opening
7. Devitalisasi Rp. 47.000
8. Preparasi Saluran Akar dengan Hand Use Rp. 55.000
9. Dressing CHKM / TKF Rp. 36.000
10. Dressing Cresophene Rp. 51.000
11. Dressing CaOH Rp. 70.000
12. Obturasi dengan Gutta Percha Rp. 84.000
13. Pencetakan Menggunakan bahan Light Body Rp. 55.000
14. Pencetakan Menggunakan Bahan Alginate Rp. 22.000
15. Pencetakan Menggunakan Bahan Double Impressesion Rp. 100.000
16. Pembuatan Mahkota Sementara ( exclude lab ) Rp. 33.000
17. Pemasangan Mahkota Sementara Rp. 63.000
18. Tambalan GIC kecil Rp. 66.000
19. Tambalan GIC sedang  Rp.      88.000
20. Tambalan GIC besar Rp.    110.000
21. Tambalan Composite Kecil Rp.      77.000
22. Tambalan Composite Sedang Rp.      88.000
23. Tambalan Composite Besar Rp.    121.000
24. Pulp Capping/ Basis Rp.      33.000
25. Polishing Rp.      22.000
B. BEDAH MULUT
1. Pencabutan Gigi Permanen Rp. 132.000
2. Pencabutan Gigi Permanen dengan Penyulit Rp.22o.000
3. Pencabutan gigi sulung anestesi topikal Rp. 22.000
4. Pencabutan gigi sulung anestesi Infiltrasi Rp. 55.000
5. Incisi absces intra oral Rp. 200.000
6. Extirpasi Muccocele Rp. 1.000.000
7. Eksisi Epullis Rp. 1.000.000
8. Opperculectomy Rp. 200.000
9. Odontectomy/gigi miring tertanam Rp. 1.000.000
10. Fixasi sederhana fracture (satu) Rp. 225.600
11. Penambahan anestesi (per ampul) Rp. 12.000
12. Drainase Rp. 84.000
13. Perawatan Dry Socket Rp. 150.000
C. PROSTHODONSIA
1. Protesa sebagian acrylic plate Rp. 218.000
2. Protesa sebagian acrylic elemen (1) Rp. 73.000
3. Protesa sebagian valplast plate Rp. 508.000
4. Protesa sebagian valplast elemen (1) Rp. 73.000
5. Protesa penuh acrylic (14 gigi) Rp. 1.455.0000
6. Protesa penuh acrylic RA-RB Rp. 2.469.000
7. Protesa penuh valplast (14 gigi) Rp. 2.178.000
8. Protesa penuh valplast RA-RB Rp. 3.050.000
9. Pencetakan dengan bahan alginate Rp. 22.000
10. Anestesi untuk pengasahan abutment Rp. 30.000
D. PERIODONSIA
1. Scalling Manual Rp.    175.000
2. Scalling Ultrasonic Rp.    300.000
3. Occlusal Adjustment Rp. 66.000
E. ORAL MEDICINE
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PSIKOLOGI
NO JENIS PELAYANAN TARIF
  A Psikotes
1. Psikotes Dasar/Asesmen Dasar
Meliputi pemeriksaan: Asesmen awal ruang rawat inap, Asesmen awal anak remaja
Rp.      50,000
2. Psikotes Sederhana
Meliputi pemeriksaan : Tes Intelegensi Sederhana (Raven Tes, TIU, CFIT, dsb), Tes Kepribadian Sederhana (BDI, WWQ, BAI, dst), Diagnosis Kesulitan Belajar, Tes Kesiapan Masuk SD, dan pemeriksaan psikotes sederhana lainnya
Rp.   100,000
3. Psikotes Sedang
Meliputi pemeriksaan : Tes MMPI, Tes TKMI, Tes Grafis, Tes Intelegensi Lengkap,  Tes bakat, Tes Minat, Tes Kepribadian Anak, Tes Kepribadian Dewasa, Seleksi/Promosi/Mutasi Karyawan biasa, dan pemeriksaan psikotes sedang lainnya
Rp.    150,000
4. Psikotes Kompleks
Meliputi pemeriksaan : Tes Bakat Minat dan penjurusan, Seleksi/Promosi/Mutasi Karyawan middle manajement, dan pemeriksaan psikotes kompleks lainnya
Rp.     185,000
5. Psikotes Komprehensif
Pemeriksaan kesehatan sehat secara psikologis, pemeriksaan visum psikologi, Seleksi/Promosi/Mutasi Karyawan TOP Manajemen, dan pemeriksaan psikotes komprehensif lainnya.
Rp.    300,000
6. Tes Kompetensi Jabatan Rp.   800,000
B. PSIKOEDUKASI ( Meliputi Psikoedukasi keluarga, Psikoedukasi komunitas, Psikoedukasi Individu, dll)
1. Psikoedukasi Dasar (< 30 menit) Rp.     35,000
   2. Psikoedukasi Sedang (30-60 menit)  Rp.  120,000
   3. Psikoedukasi Kompleks (60-90 menit) Rp.   150,000
4. Psikoedukasi Komprehensif (90-120 menit) Rp.190,000
C. KONSELING (Meliputi, Konseling pribadi, konseling masalah anak, konseling masalah pasangan, konseling keluarga, konseling pra nikah, konseling perkawinan, konseling karir, konseling kecemasan, konseling kelainan seksual, dan konseling lainnya
1. Konseling Dasar (< 30 menit ) Rp.  50,000
2. Konseling Sedang (30-60 menit) Rp.  80,000
3. Konseling Kompleks (60-90 menit) Rp. 120,000
  4. Konseling Komprehensif (90-120 menit)     Rp. 170.000
D. PSIKOTERAPI
Meliputi Psikoterapi Individu dan  Kelompok, Terapi CBT, BT, Stabilitas Emosi, Terapi Cognitive, dan psikoterapi lainnya)
1. Psikoterapi Dasar (< 30 menit) Rp.      100.000
2. Psikoterapi Sedang (30-60 menit ) Rp.       150,000
3. Psikoterapi Kompleks (60-90 menit) Rp.       190,000
E. TERAPI ANAK-REMAJA (Terapi Perilaku, Terapi bermain, dan terapi anak remaja lainnya)
1. Terapi Anak-Remaja Dasar (< 30 menit) Rp. 90.000
2. Terapi Anak-Remaja Sedang (30-60 menit) Rp. 120.000
3. Terapi Anak-Remaja Kompleks (60-90 menit) Rp. 180.000
4. Terapi Anak-Remaja Komprehensif
(90-120 menit)
Rp. 200.000
F. LAIN-LAIN
1. Fasilitator Outbond (per fasilitator) Rp. 750.000
2. Narasumber tamu (per jam) Rp. 1.000.000
3. Stres test menggunakan alat Rp. 150.000

TARIF PEMAKAIAN SARANA DAN PRASARANA

NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Pemakaian ruang virtual gedung manajemen Lt.2/ kegiatan/hari Rp.       350,000
2. Pemakaian Asrama untuk mahasiswa (orang/hari) tanpa AC Rp. 35.000
3. Pemakaian Asrama untuk mahasiswa (orang/hari) dengan AC Rp.         50,000
4. Pemakaian Asrama RS untuk Umum (orang/hari) tanpa AC Rp.         100,000
5. Pemakaian Asrama RS untuk Umum (orang/hari) dengan AC Rp.         150,000
6. Pemakaian Sewa Kantin / Bulan Rp.       750,000
7. Pemakaian Gedung Trias Sambang Lihum (per hari) Rp. 1.500.000
8. Pemakaian sarpras (taman jendela jiwa) per hari Rp.    1,500,000
9. Pemakaian lapangan Bulu Tangkis/jam Rp.         75,000
10. Pemakaian lapangan Futsal/jam Rp.         75,000
11.

TARIF PELAYANAN PERAWATAN

NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Tindakan Perawatan Total Care : Akut Jiwa Rp.         35,000
2. Tindakan Perawatan Total Care : Aksis III, Detoks Rp.         50,000
3. Tindakan Perawatan Parsial Rp.         25,000
4. Tindakan Perawatan Minimal Rp.         20,000
5. Tindakan Bersama
a. Resusitasi Rp.       120,000
b. Pemasangan O2 Rp.         10,000
c. Penjemputan Pasien Rp.       275,000
d. Pemasangan NGT Rp.         50,000
e. Terapi Aktivitas Kelompok (1 kali pertemuan / orang) Rp.         10,000
f. Nebulizer Rp.         64,400
g. Penyuluhan Kesehatan Rp.         20,000
TARIF PELAYANAN PSIKOSOSIAL
NO JENIS PELAYANAN TARIF
A. Penyedia Jasa
1. Cuci Sepeda Motor Rp. 10.000
2. Cuci Mobil Rp. 35.000
3. Perawatan Sepatu Rp. 5000
TARIF PELAYANAN LAUNDRY
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Cuci paket umum/mahasiswa bahan biasa (per kg) Rp.           8,000
2. Cuci paket umum/mahasiswa bahan wool (per kg) Rp.         12,000
TARIF PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TARIF PELAYANAN AMBULANCE UMUM
NO JENIS PELAYANAN  .  .  .  .  .  . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . TARIF 
1. Pelayanan Ambulance                                                        Rp. 8.000/Km
2. Tambahan 1 dokter                                                             Rp. 150.000
3. Tambahan 1 Perawat                                                          Rp. 50.000
Pelayanan ambulan untuk even tertentu :
a. Biaya per shift / 8 jam Rp. 600.000,-
b. Siaga selama 3 shift / 24 jam Rp. 1.750.000,-
c.  Siaga disertai 1 dokter, dikenakan biaya tambahan Rp. 150.000,- / shift
d. Siaga disertai 1 perawat , dikenakan biaya tambahan Rp. 50.000,- / shift
e.  Jika siaga melebihi dari jam  kesepakatan maka pengguna jasa dikenakan biaya tambahan Rp. 100.000,- / jam
f.  Jika terjadi pembatalan maka pengguna jasa dikenakan biaya 10% dari biaya yang disepakati

5 Pelayanan ambulan ke bandara / pelabuhan atau sebaliknya
a. Paket biaya dari RSJ Sambang Lihum ke Bandara Syamsudin Noor atau sebaliknya Rp. 200.000,- ( biaya masuk bandara ditanggung pengguna jasa)
b. Paket biaya dari RSJ Sambang Lihum ke pelabuhan Trisakti atau sebaliknya Rp. 350.000,- ( biaya masuk pelabuhan ditanggung pengguna jasa)
c.  Bila menunggu dikenakan biaya Rp. 30.000,-/jam
6 Ketentuan lain
a. Biaya tambahan seperti retribusi / penyeberangan atau biaya lain diluar tarif akan ditanggung pengguna jasa
b. Pengguna jasa wajib mengisi formulir yang disediakan dan membayar tarif yang telah ditentukan atau membayar uang muka dengan catatan sisanya dilunasi ditempat tujuan
c.  Bagi keluarga yang tidak mampu dapat mengajukan keringanan biaya kepada pihak Jamkesda/Jamkesprov/Dana pendamping RSJ Sambang Lihum
d. Penggunaan ambulan untuk kegawatdaruratan yang disebabkan bencana alam, kebakaran, kecelakaan lalu lintas yang tidak ada penanggungjawabnya maka biaya operasional dan tenaga pelaksana dibebankan ke RSJ Sambang Lihum
e.  Bagi karyawan RSJ Sambang Lihum dan keluarga intinya (anak, istri/suami) yang membutuhkan pelayanan ambulan emergency/jenazah dibebaskan dari biaya
f.  Penggunaan ambulan untuk pendampingan/pengawalan RI 1/Pejabat Negara /Daerah, maka biaya akan dibebankan kepada Pemda/Pemprov/RSJ Sambang Lihum
TARIF PELAYANAN PEMULARASAN JENAZAH
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Paket 1 Penyelenggaraan  Jenazah Muslim

  • Memandikan Jenazah
  • Mengafani Jenazah
  • Mensholatkan Jenazah
Rp.      1.500,000
2. Paket 2

  • Penyelenggaraan Jenazah non-muslim
Rp.      1.500,000
3. Paket 3

  • Penyelenggaraan jenazah muslim lengkap hingga pengantaran ke pemakaman
Rp.      4.500,000
4. Paket 4

  • Penyelenggaraan jenazah lengkap non muslim hingga pengantaran ke pemakaman
Rp.        4.500,000
5. Pemeriksaan & Pembuatan Visum Et Repertum Rp.      500,000
6. Pembuatan Surat Kematian Rp.   75,000
TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF
NO TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF TARIF/ HARI
1. Electri Encephalography Rp.       450,000
2. Trans Cranial Droppler Rp.       450,000
3. Electro Neuro Myography Rp.       450,000
4. Trans Magnetic Stimulation Rp.       450,000
5. Lumbal Punksi  Rp.       450,000
6. Tes Fungsi Luhur diagnostik  Rp.       100,000
7. Tes Fungsi luhur sederhana (Skrining)  Rp.         50,000
8. Neurorestorasi (diagnostik)  Rp.       100,000
9. Funduskopi  Rp.         30,000
10. USG Dupplex Perifer  Rp.         10,000
11. USG Carotid Dopler  Rp.         35,000
12. USG Pembulu darah lain  Rp.         12,500
13. USG Neuromuskular  Rp.         20,000
14. Inj.Trigger Point Manual Rp.       250.000
15. Inj. Trigger Point USG Rp.       600.000
12. Inj. IA (sendi kecil) Manual Rp.       300.000
13. Inj. IA (SK) panduan USG Rp.       650.000
14. Inj IA (sendi besar) Manual Rp.       350.000
15. Inj IA (SB)  panduan USG Rp.       700.000
16. Inj. Carpal Tunnel Syndrome Manual Rp.       300.000
17. Inj. De  Quervain Syndrome panduan USG Rp.   1.000.000
18. Inj. Guyon Syndrome Manual Rp.      300.000
19. Inj. Guyon Syndrome USG  Rp.      650.000
20. Inj. Tennis Elbow Manual    Rp.      300.000
21. Inj. Tennis Elbow panduan USG Rp .     650.000
22. Inj. Golfer Elbow Manual Rp.      300.000
23. Inj. Golfer Elbow panduan USG Rp.      650.000
24. Inj. Tendinitis Bicipitalis Manual Rp.      300.000
25. Inj. De  Quervain Syndrome Manual Rp.      300.000
26. Inj. De  Quervain Syndrome panduan USG Rp.      650.000
27. Inj. Tendinitis Bicipitalis panduan USG Rp.      650.000
28. Inj. Impingement manual Rp.      300.000
29. Inj. Impingement USG Rp.      650.000
30. Inj. Supra/infra Scapular Manual Rp.      300.000
31. Inj. Supra/infra Scapular USG Rp.      650.000
32. Inj.Gleno-Humeral  manual Rp.      300.000
33. Inj. Gleno-Humeral panduan USG Rp.      650.000
34. Inj. Acromio-Clavicular Joint manual Rp.      300.000
35. Inj. Acromio-Clavicular Joint panduan USG Rp.      650.000
36. Teres mayor manual Rp.      300.000
37. Teres mayor USG Rp.      650.000
38. Fluid Collection Aspiration manual Rp.      350.000
39. Fluid Collection Aspiration USG Rp.      700.000
40. Injeksi Botox manual @unit Rp.        50.000
41. Injeksi Botox USG @unit + USG Rp.        50.000
42. Trigger Finger manual @tendon Rp.     200.000
43. Trigger Finger panduan USG @tendon Rp.     200.000
44. Fascitis Plantaris manual Rp.     300.000
45. Fascitis Plantaris USG Rp.     650.000
46. Tarsal Tunnel Syndrome manual Rp.    300.000
47. Tarsal Tunnel Syndrome USG Rp.    650.000
48. Peroneal Entrapment manual Rp.    300.000
49. Peroneal Entrapment USG Rp.    650.000
50. Tibial Entrapment manual Rp.    300.000
51. Tibial Entrapment USG Rp.    650.000
52. Inj. Tendinitis/ligamentitis Patella manual Rp.    300.000
53. Inj. Tendinitis/ligamnentitis Patella USG Rp.    650.000
54. Inj. Popliteal Entrapment manual Rp.   300.000
55. Inj. Popliteal Entrapment panduan USG Rp.   300.000
56. Baker’s Cyst manual Rp.   350.000
57. Baker’s Cyst USG Rp.   650.000
58. Femoral Entrapment manual Rp.   300.000
59. Femoral Entrapment USG Rp.   650.000
60. Piriformis Syndrome USG Rp.   800.000
61. Sacroiliac Joint Dysfunction USG Rp.   800.000
62. Thorakal Median Branch Injection USG Rp.   750.000
63. Thorakal Facet Joint Injection USG Rp.   750.000
64. Thorakal Transforaminal Injection USG Rp.   750.000
65. Thorakal Interlaminar Injection manual Rp.   400.000
66. Thorakal Interlaminar Injection USG Rp.   750.000
67. Lumbar Facet Joint Injection USG Rp.1.000.000
68. Lumbar Median Branch Injection USG Rp.1.000.000
69. Lumbar Transforaminal Injection USG Rp.1.000.000
70. Lumbar Interlaminar Injection manual Rp.   650.000
71. Lumbar Interlaminar Injection USG Rp.1.000.000
72. Lumbar Intradiscal Injection USG Rp.1.000.000
73. Lumbar Sympathetic Injection USG Rp.1.000.000
74. Sacral Transforaminal Injection USG Rp.1.000.000
75. Sacral Epidural Injection manual Rp.   650.000
76. Sacral Epidural Injection USG Rp.1.000.000
77. Servikal Facet Joint Injection USG Rp.1.000.000
78. Servikal Median Branch Injection USG Rp.1.000.000
79. Servikal Interlaminar Injection USG Rp.1.000.000
80. Radio Frequency Ablation + USG Rp.1.000.000
81. Platelet Rich Plasma Injection Rp.1.750.000
82. Prolotheraphy @ region Rp.     300.00
83. Inj. Bursitis Manual Rp.   300.000
84. Inj. Bursitis panduan USG Rp.   650.000
85. Caudo Epidurolysis Rp.7.000.000
TARIF PELAYANAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM 
NO TARIF PELAYANAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM TARIF/ HARI
1. EKG Rp. 75.000
2. USG Abdomen Rp. 400.000
3. Fungsi Asites  Rp.  400.000
4. Fungsi Pleural Rp. 400.000
5. Fungsi Abses Hati Rp. 400.000
6. Injeksi Intra Arkular Rp. 400.000
TARIF PELAYANAN NAPZA
NO TARIF PELAYANAN NAPZA TARIF/ HARI
1. Detoksifikasi Rp. 411.000
2. Program Reguler Rp. 255.000
3. Dual Diagnosis Rp. 256.000
4. Rawat Jalan
  1. Kunjungan Pertama *
  2. Kunjungan selanjutnya
Rp. 410.000
Rp. 75.000
TARIF PELAYANAN GIZI
NO TARIF PELAYANAN GIZI TARIF/ HARI
TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL
NO TARIF REHABILITASI PSIKOSOSIAL TARIF/ HARI
TARIF PELAYANAN LABORATURIUM
NO TARIF PELAYANAN LABORATURIUM TARIF/ HARI
TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI)
NO TARIF PELAYANAN  REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) TARIF/ HARI
TARIF PELAYANAN FARMASI
NO TARIF REHABILITASI FARMASI TARIF/ HARI
A. Material
1. Obat & BMHP Reg HNA + pajak + 28%
2. Obat & BMHP Non Reg/Ecat HNA + pajak + 28%
3. Blanko Resep Rp.   1.000
4. Klip Plastik & Kantung Plastik Rp.   2.000
5. Etiket Rp.      250
B. Jasa Pelayanan
1. Individual Prescribing Non Racikan/item obat (Item obat) Rp.   1.000
2. Individual Prescribing Racikan/item obat Rp.   1.500
3. PIO Rp.   5.000
4. Rekonsiliasi Rp.   3.000
5. Rekonstitusi Sederhana Rp. 10.000
6. Rekonstitusi Komplex Rp. 20.000
7. Assesment/Visite Rp. 15.000
8. Konseling (Pasien Khusus) Rp. 15.000
C. Biaya Lain-Lain
1. Blender Rp.       940
2. Lain2 (Listrik, Air, dll) Rp.       750
TARIF PELAYANAN KETATAUSAHAAN DAN HUMAS
NO TARIF PELAYANAN KETATAUSAHAAN DAN HUMAS TARIF/ HARI
1. Legislasi kedua Surat Keterangan/lembar Rp.      2.000
2. Pembuatan Surat Keterangan untuk Klaim Asuransi Rp. 150.000
3. Iklan/Promosi (per eksemplar/media) Rp. 250.000
TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT)
NO TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) TARIF/ HARI
A. Pengambilan alat/bahan
1. Kassa steril 30 x 30 cm (paket) Rp. 40.000
2. Kassa steril 20 cm (paket) Rp. 50.000
3. Kassa steril 15 cm (paket) Rp. 40.000
4. Kassa steril 10 cm (paket) Rp. 30.000
5. Kassa steril 5 cm (paket) Rp. 10.000
B. Sterilisasi
1. Instrumen diagnostik gigi dan mulut (set) Rp. 25.000
2. Instrumen tindakan gigi dan mulut (buah) Rp.   5.000
3. Instrumen bedah minor set (set) Rp. 25.000
4. Instrumen dresing set (set) Rp. 20.000
5. Instrumen ganti verban set (set) Rp. 20.000
6. Instrumen tindakan (buah) Rp.   5.000
7. Slang Suction (buah) Rp. 15.000
8. Sarung tangan (buah) Rp. 15.000
TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS
NO TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS TARIF/ HARI
1. Assesment Terapis Rp.   50.000
2. Paket Terapi 4x pertemuan Rp. 300.000
3. Kelas Parenting Rp. 75.000
4. Terapi per datang 1 kali Rp.   75.000
5. Pelayanan anak remaja di luar Rumah Sakit
# Paket ODC (One Day Care) per klien per hari
# Sekolah SD/SMP/SMA per kunjungan
# Instansi per kunjungan
Rp. 100.000
Rp. 350.000
Rp. 1.500.000
TARIF PELAYANAN VISUM PSIKIATRI
NO TARIF PELAYANAN VISUM PSIKIATRI TARIF/ HARI
1. Paket pelayanan visum psikiatri (14 hari) Rp. 4.215.000
2. Paket visum rawat jalan Rp.    945.000
Catatan:
Jika pelaksanaan visum rawat inap > 14 hari, dikenakan biaya tambahan Rp. 260.000,- per hari
TARIF PELAYANAN RADIOLOGI
NO TARIF PELAYANAN RADIOLOGI TARIF/ HARI
A. PEMERIKSAAN X-RAY (DR)
1. R. Skull AP/Lat (2x Expose) Rp.   240,000
2. R. Os Nasal (1x Expose) Rp.   140,000
3. R. Sinus Paranasal (1x Expose) Rp.   140,000
4. R. Mandibula (1x Expose)  Rp.   140,000
5. R. Mastoid R + L (2x Expose)  Rp.   240,000
6. R. Sella Tursica (1x Expose)  Rp.   140,000
7. R. Cervical AP/Lat (2x Expose)  Rp.   240,000
8. R. Cervical Oblique R + L (2x Expose)  Rp.   240,000
9. R. Clavicula R/L (1x Expose)  Rp.   140,000
10. R. Humerus AP/Lat (2x Expose)  Rp.   240,000
11. R. Antebachi AP/Lat (2x Expose)  Rp.   240,000
12. R. Wrist Joint AP/Lat (2x Expose)  Rp.   240,000
13. R. Manus AP/Oblique (2x Expose) Rp.   240.000
14. R. Thorax (1x Expose) Rp.   140.000
15. R. Thorax Anak (1x Expose) Rp.   140.000
16. R. Thorax AP/Lat (2x Expose) Rp.   240.000
17. R. Thoracolumbal AP/Lat (2x Expose) Rp.   240.000
18. R. Lumbosacral AP/Lat (2x Expose) Rp.   240.000
19. R. Lumbosacral Oblique (1x Expose) Rp.   140.000
20. R. BNO Polos (1x Expose) Rp.   140.000
21. R. BNO 3 Posisi (3x Expose) Rp.   340.000
22. R. Pelvis (1x Expose)  Rp.   140.000
23. R. Os Sacrum (1x Expose) Rp.   140.000
24. R. Femur AP/Lat (2x Expose) Rp.   240.000
25. R. Genu AP/Lat (2x Expose) Rp.   240.000
26. R. Ankle Joint AP/Lat (2x Expose) Rp.   240.000
27. R. Pedis AP/Oblique (2x Expose) Rp.   240.000
28. R. Calcaneus (1x Expose) Rp.   140.000
29. Panoramic (1x Pemeriksaan) Rp.   240.000
30. IVP (1x Pemeriksaan) Rp.   480.000
31. OMD (1x Pemeriksaan) Rp.   480.000
32. Colon In Loop (1x Pemeriksaan) Rp.   480.000
33. Urethrocystogrphy (1x Pemeriksaan) Rp.   440.000
34. HSG (1x Pemeriksaan) Rp.   440.000
35. Fistulography (1x Pemeriksaan) Rp.   440.000
B. PEMERIKSAAN USG
1. USG Abd omen (1x Pemeriksaan) Rp.   400.000
2. USG Mammae (1x Pemeriksaan) Rp.   400.000
3. USG Thyroid / Coli (1x Pemeriksaan) Rp.   400.000
4. USG Thorax (1x Pemeriksaan) Rp.   400.000
5. USG Scrotum / Testis (1x Pemeriksaan) Rp.   400.000
6. USG Urologi (1x Pemeriksaan) Rp.   400.000
7. USG Soft Tissue (1x Pemeriksaan) Rp.   400.000
8. USG Muscolesketal (1x Pemeriksaan) Rp.   400.000
9. USG Lymphonode (1x Pemeriksaan) Rp.   400.000
10. USG Mata (1x Pemeriksaan) Rp.   400.000
11. USG Kepala (1x Pemeriksaan) Rp.   400.000
12. USG Doopler / Vascular Per Ekstrimitas (1x Pemeriksaan) Rp.   400.000
TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP
NO TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP TARIF/ HARI
1. Paket Pemeriksaan Sederhana
(Pemeriksaan fisik dokter umum,  Laboratorium: Darah rutin, gula darah, SGOT/SGPT, ureum, kreatinin)
Rp.    300,000
2. Paket Pemeriksaan Sederhana Plus/PNS
(Pemeriksaan fisik dokter umum, Foto thorax, Elektrokardiogram (EKG), Laboratorium: Darah rutin, urine rutin, gula darah, LED, SGOT, SGPT, kreatinin, ureum)
Rp.    505,000
3. Paket Standar
(Pemeriksaan fisik dokter umum, Foto thorax, Elektrokardiogram (EKG), Laboratorium: Darah rutin, urine rutin, LED, SGOT, SGPT, kreatinin, ureum, GD puasa, GD 2 jam PP, Asam urat, Kolesterol total, Triglyserid, HbsAg)
Rp.    710,000
4. Paket Lengkap Pemeriksaan Kesehatan
(Pemeriksaan dokter spesialis, Foto thorax, Elektrokardiogram (EKG), pemeriksaan penglihatan, pemeriksaan pendengaran, pemeriksaan gigi, USG Abdomen, Laboratorium: Darah rutin, urine rutin, LED, SGOT, SGPT, kreatinin, ureum, GD puasa, GD 2 jam PP, Asam urat, Kolesterol total, Triglyserid, HbsAg, Bilirubin total)
Rp. 1,400,000
5. Pembuatan Surat Keterangan Sehat Jiwa
(Pemeriksaan dokter spesialis, pemeriksaan psikologi)
 Rp.   250,000
6. Pembuatan Surat Keterangan Bebas Narkoba
3 Parameter (Amphetamine, Methampetamine, Benzodiazephine)
5 Parameter (Amphetamine, Methampetamine, Benzodiazephine, Cannabinoid, Morphine)
   Rp. 250,000
Rp. 350,000
7. Paket TKI
(Pemeriksaan fisik, Foto thorax, Laboratorium: Darah rutin, urine rutin, LED, kreatinin, ureum, GD puasa, GD 2 jam PP, Asam urat, Kolesterol total, Triglyserid, HbsAg)
 Rp.   800,000
8. Paket Kesehatan Haji/Umroh
(Pemeriksaan fisik, PPT/tes kehamilan)
 Rp.   150,000
TARIF PELAYANAN HUKUM RUMAH SAKIT
NO TARIF PELAYANAN HUKUM RUMAH SAKIT TARIF/ HARI
1. Konsultasi hukum perumahsakitan dari instansi luar (tidak berlaku bagi Internal RSJ Sambang Lihum) / jam Rp.    150,000
2. Memberikan legal opinian atas permintaan dari Instansi luar (tidak berlaku bagi Internal RSJ Sambang Lihum) / kali Rp.    500,000
3. Narasumber seminar hukum Kesehatan / hukum Rumah Sakit dan atau hukum Kedokteran (tidak berlaku pada kegiatan Sosialisasi peraturan perundang-undangan di Internal RSJ Sambang Lihum / jam Rp.    750,000
4. Keterangan Ahli (orang/kali) Rp. 1,800,000
5. Honorarium beracara (orang/kali)  Rp. 1,800,000
6. Bimbingan teknis aspek hukum PPK-BLUD bagi Instansi luar (tidak berlaku bagi Internal RSJ Sambang Lihum). Tidak termasuk akomodasi (kali)  Rp. 1,000,000
TARIF PELAYAN PENDIDIKAN, PELATIHAN DAN PENELITIAN
NO TARIF PELAYAN PENDIDIKAN, PELATIHAN DAN PENELITIAN KATEGORI TARIF
1. Praktek Klinik Keperawatan / tenaga kesehatan lain/ magang (orang/hari) SMU / sederajat Rp.    25,000
D1-D3 sederajat Rp.    30,000
D4-S1 sederajat Rp.    45,000
Profesi Rp.    50,000
S2 / PPDS / Sederajat Rp.    75,000
Karyawan / Umum Rp.    100,000
Mahasiswa Asing Rp.    200,000
2. Praktek Klinik Keperawatan / tenaga kesehatan lain/ magang (orang/minggu) SMU / sederajat Rp.    45,000
D1-D3 sederajat Rp.    60,000
D4-S1 sederajat Rp.    80,000
Profesi Rp.    100,000
S2 / PPDS / Sederajat Rp.    150,000
Karyawan / Umum Rp.    200,000
Mahasiswa Asing Rp.    1.000,000
3. Praktek Klinik Keperawatan / tenaga kesehatan lain/ magang (orang/bulan) SMU / sederajat Rp.    100,000
D1-D3 sederajat Rp.    150,000
D4-S1 sederajat Rp.    200,000
Profesi Rp.    250,000
S2 / PPDS / Sederajat Rp.    300,000
Karyawan / Umum Rp.    500,000
Mahasiswa Asing Rp.    2.500,000
3. Ujian Akhir Program (per orang) SMU / sederajat Rp.    70,000
D1-D3 sederajat Rp.    80,000
D4-S1 sederajat Rp.    95,000
Profesi Rp.    120,000
S2 / PPDS / Sederajat Rp.    170,000