TARIF PELAYANAN PEMULARASAN JENAZAH |
NO |
JENIS PELAYANAN |
TARIF |
1. |
Paket 1 Penyelenggaraan Jenazah Muslim
- Memandikan Jenazah
- Mengafani Jenazah
- Mensholatkan Jenazah
|
Rp. 1.500,000 |
2. |
Paket 2
- Penyelenggaraan Jenazah non-muslim
|
Rp. 1.500,000 |
3. |
Paket 3
- Penyelenggaraan jenazah muslim lengkap hingga pengantaran ke pemakaman
|
Rp. 4.500,000 |
4. |
Paket 4
- Penyelenggaraan jenazah lengkap non muslim hingga pengantaran ke pemakaman
|
Rp. 4.500,000 |
5. |
Pemeriksaan & Pembuatan Visum Et Repertum |
Rp. 500,000 |
6. |
Pembuatan Surat Kematian |
Rp. 75,000 |
TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF |
NO |
TARIF PELAYANAN POLIKLINIK SARAF |
TARIF/ HARI |
1. |
Electri Encephalography |
Rp. 450,000 |
2. |
Trans Cranial Droppler |
Rp. 450,000 |
3. |
Electro Neuro Myography |
Rp. 450,000 |
4. |
Trans Magnetic Stimulation |
Rp. 450,000 |
5. |
Lumbal Punksi |
Rp. 450,000 |
6. |
Tes Fungsi Luhur diagnostik |
Rp. 100,000 |
7. |
Tes Fungsi luhur sederhana (Skrining) |
Rp. 50,000 |
8. |
Neurorestorasi (diagnostik) |
Rp. 100,000 |
9. |
Funduskopi |
Rp. 30,000 |
10. |
USG Dupplex Perifer |
Rp. 10,000 |
11. |
USG Carotid Dopler |
Rp. 35,000 |
12. |
USG Pembulu darah lain |
Rp. 12,500 |
13. |
USG Neuromuskular |
Rp. 20,000 |
14. |
Inj.Trigger Point Manual |
Rp. 250.000 |
15. |
Inj. Trigger Point USG |
Rp. 600.000 |
12. |
Inj. IA (sendi kecil) Manual |
Rp. 300.000 |
13. |
Inj. IA (SK) panduan USG |
Rp. 650.000 |
14. |
Inj IA (sendi besar) Manual |
Rp. 350.000 |
15. |
Inj IA (SB) panduan USG |
Rp. 700.000 |
16. |
Inj. Carpal Tunnel Syndrome Manual |
Rp. 300.000 |
17. |
Inj. De Quervain Syndrome panduan USG |
Rp. 1.000.000 |
18. |
Inj. Guyon Syndrome Manual |
Rp. 300.000 |
19. |
Inj. Guyon Syndrome USG |
Rp. 650.000 |
20. |
Inj. Tennis Elbow Manual |
Rp. 300.000 |
21. |
Inj. Tennis Elbow panduan USG |
Rp . 650.000 |
22. |
Inj. Golfer Elbow Manual |
Rp. 300.000 |
23. |
Inj. Golfer Elbow panduan USG |
Rp. 650.000 |
24. |
Inj. Tendinitis Bicipitalis Manual |
Rp. 300.000 |
25. |
Inj. De Quervain Syndrome Manual |
Rp. 300.000 |
26. |
Inj. De Quervain Syndrome panduan USG |
Rp. 650.000 |
27. |
Inj. Tendinitis Bicipitalis panduan USG |
Rp. 650.000 |
28. |
Inj. Impingement manual |
Rp. 300.000 |
29. |
Inj. Impingement USG |
Rp. 650.000 |
30. |
Inj. Supra/infra Scapular Manual |
Rp. 300.000 |
31. |
Inj. Supra/infra Scapular USG |
Rp. 650.000 |
32. |
Inj.Gleno-Humeral manual |
Rp. 300.000 |
33. |
Inj. Gleno-Humeral panduan USG |
Rp. 650.000 |
34. |
Inj. Acromio-Clavicular Joint manual |
Rp. 300.000 |
35. |
Inj. Acromio-Clavicular Joint panduan USG |
Rp. 650.000 |
36. |
Teres mayor manual |
Rp. 300.000 |
37. |
Teres mayor USG |
Rp. 650.000 |
38. |
Fluid Collection Aspiration manual |
Rp. 350.000 |
39. |
Fluid Collection Aspiration USG |
Rp. 700.000 |
40. |
Injeksi Botox manual @unit |
Rp. 50.000 |
41. |
Injeksi Botox USG @unit + USG |
Rp. 50.000 |
42. |
Trigger Finger manual @tendon |
Rp. 200.000 |
43. |
Trigger Finger panduan USG @tendon |
Rp. 200.000 |
44. |
Fascitis Plantaris manual |
Rp. 300.000 |
45. |
Fascitis Plantaris USG |
Rp. 650.000 |
46. |
Tarsal Tunnel Syndrome manual |
Rp. 300.000 |
47. |
Tarsal Tunnel Syndrome USG |
Rp. 650.000 |
48. |
Peroneal Entrapment manual |
Rp. 300.000 |
49. |
Peroneal Entrapment USG |
Rp. 650.000 |
50. |
Tibial Entrapment manual |
Rp. 300.000 |
51. |
Tibial Entrapment USG |
Rp. 650.000 |
52. |
Inj. Tendinitis/ligamentitis Patella manual |
Rp. 300.000 |
53. |
Inj. Tendinitis/ligamnentitis Patella USG |
Rp. 650.000 |
54. |
Inj. Popliteal Entrapment manual |
Rp. 300.000 |
55. |
Inj. Popliteal Entrapment panduan USG |
Rp. 300.000 |
56. |
Baker’s Cyst manual |
Rp. 350.000 |
57. |
Baker’s Cyst USG |
Rp. 650.000 |
58. |
Femoral Entrapment manual |
Rp. 300.000 |
59. |
Femoral Entrapment USG |
Rp. 650.000 |
60. |
Piriformis Syndrome USG |
Rp. 800.000 |
61. |
Sacroiliac Joint Dysfunction USG |
Rp. 800.000 |
62. |
Thorakal Median Branch Injection USG |
Rp. 750.000 |
63. |
Thorakal Facet Joint Injection USG |
Rp. 750.000 |
64. |
Thorakal Transforaminal Injection USG |
Rp. 750.000 |
65. |
Thorakal Interlaminar Injection manual |
Rp. 400.000 |
66. |
Thorakal Interlaminar Injection USG |
Rp. 750.000 |
67. |
Lumbar Facet Joint Injection USG |
Rp.1.000.000 |
68. |
Lumbar Median Branch Injection USG |
Rp.1.000.000 |
69. |
Lumbar Transforaminal Injection USG |
Rp.1.000.000 |
70. |
Lumbar Interlaminar Injection manual |
Rp. 650.000 |
71. |
Lumbar Interlaminar Injection USG |
Rp.1.000.000 |
72. |
Lumbar Intradiscal Injection USG |
Rp.1.000.000 |
73. |
Lumbar Sympathetic Injection USG |
Rp.1.000.000 |
74. |
Sacral Transforaminal Injection USG |
Rp.1.000.000 |
75. |
Sacral Epidural Injection manual |
Rp. 650.000 |
76. |
Sacral Epidural Injection USG |
Rp.1.000.000 |
77. |
Servikal Facet Joint Injection USG |
Rp.1.000.000 |
78. |
Servikal Median Branch Injection USG |
Rp.1.000.000 |
79. |
Servikal Interlaminar Injection USG |
Rp.1.000.000 |
80. |
Radio Frequency Ablation + USG |
Rp.1.000.000 |
81. |
Platelet Rich Plasma Injection |
Rp.1.750.000 |
82. |
Prolotheraphy @ region |
Rp. 300.00 |
83. |
Inj. Bursitis Manual |
Rp. 300.000 |
84. |
Inj. Bursitis panduan USG |
Rp. 650.000 |
85. |
Caudo Epidurolysis |
Rp.7.000.000 |
|
|
|
|
|
|
TARIF PELAYANAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM |
NO |
TARIF PELAYANAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM |
TARIF/ HARI |
1. |
EKG |
Rp. 75.000 |
2. |
USG Abdomen |
Rp. 400.000 |
3. |
Fungsi Asites |
Rp. 400.000 |
4. |
Fungsi Pleural |
Rp. 400.000 |
5. |
Fungsi Abses Hati |
Rp. 400.000 |
6. |
Injeksi Intra Arkular |
Rp. 400.000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TARIF PELAYANAN NAPZA |
NO |
TARIF PELAYANAN NAPZA |
TARIF/ HARI |
1. |
Detoksifikasi |
Rp. 411.000 |
2. |
Program Reguler |
Rp. 255.000 |
3. |
Dual Diagnosis |
Rp. 256.000 |
4. |
Rawat Jalan |
|
|
- Kunjungan Pertama *
- Kunjungan selanjutnya
|
Rp. 410.000
Rp. 75.000 |
TARIF PELAYANAN GIZI |
NO |
TARIF PELAYANAN GIZI |
TARIF/ HARI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TARIF PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL |
NO |
TARIF REHABILITASI PSIKOSOSIAL |
TARIF/ HARI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TARIF PELAYANAN LABORATURIUM |
NO |
TARIF PELAYANAN LABORATURIUM |
TARIF/ HARI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) |
NO |
TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI) |
TARIF/ HARI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TARIF PELAYANAN FARMASI |
NO |
TARIF REHABILITASI FARMASI |
TARIF/ HARI |
A. |
Material |
|
1. |
Obat & BMHP Reg |
HNA + pajak + 28% |
2. |
Obat & BMHP Non Reg/Ecat |
HNA + pajak + 28% |
3. |
Blanko Resep |
Rp. 1.000 |
4. |
Klip Plastik & Kantung Plastik |
Rp. 2.000 |
5. |
Etiket |
Rp. 250 |
B. |
Jasa Pelayanan |
|
1. |
Individual Prescribing Non Racikan/item obat (Item obat) |
Rp. 1.000 |
2. |
Individual Prescribing Racikan/item obat |
Rp. 1.500 |
3. |
PIO |
Rp. 5.000 |
4. |
Rekonsiliasi |
Rp. 3.000 |
5. |
Rekonstitusi Sederhana |
Rp. 10.000 |
6. |
Rekonstitusi Komplex |
Rp. 20.000 |
7. |
Assesment/Visite |
Rp. 15.000 |
8. |
Konseling (Pasien Khusus) |
Rp. 15.000 |
C. |
Biaya Lain-Lain |
|
1. |
Blender |
Rp. 940 |
2. |
Lain2 (Listrik, Air, dll) |
Rp. 750 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TARIF PELAYANAN KETATAUSAHAAN DAN HUMAS |
NO |
TARIF PELAYANAN KETATAUSAHAAN DAN HUMAS |
TARIF/ HARI |
1. |
Legislasi kedua Surat Keterangan/lembar |
Rp. 2.000 |
2. |
Pembuatan Surat Keterangan untuk Klaim Asuransi |
Rp. 150.000 |
3. |
Iklan/Promosi (per eksemplar/media) |
Rp. 250.000 |
TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) |
NO |
TARIF PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILISASI SERVICE DEPATEMENT) |
TARIF/ HARI |
A. |
Pengambilan alat/bahan |
|
1. |
Kassa steril 30 x 30 cm (paket) |
Rp. 40.000 |
2. |
Kassa steril 20 cm (paket) |
Rp. 50.000 |
3. |
Kassa steril 15 cm (paket) |
Rp. 40.000 |
4. |
Kassa steril 10 cm (paket) |
Rp. 30.000 |
5. |
Kassa steril 5 cm (paket) |
Rp. 10.000 |
B. |
Sterilisasi |
|
1. |
Instrumen diagnostik gigi dan mulut (set) |
Rp. 25.000 |
2. |
Instrumen tindakan gigi dan mulut (buah) |
Rp. 5.000 |
3. |
Instrumen bedah minor set (set) |
Rp. 25.000 |
4. |
Instrumen dresing set (set) |
Rp. 20.000 |
5. |
Instrumen ganti verban set (set) |
Rp. 20.000 |
6. |
Instrumen tindakan (buah) |
Rp. 5.000 |
7. |
Slang Suction (buah) |
Rp. 15.000 |
8. |
Sarung tangan (buah) |
Rp. 15.000 |
TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS |
NO |
TARIF PELAYANAN POLIKLINIK ANAK DAN REMAJA BERKEBUTUHAN KHUSUS |
TARIF/ HARI |
1. |
Assesment Terapis |
Rp. 50.000 |
2. |
Paket Terapi 4x pertemuan |
Rp. 300.000 |
3. |
Kelas Parenting |
Rp. 75.000 |
4. |
Terapi per datang 1 kali |
Rp. 75.000 |
5. |
Pelayanan anak remaja di luar Rumah Sakit
# Paket ODC (One Day Care) per klien per hari
# Sekolah SD/SMP/SMA per kunjungan
# Instansi per kunjungan |
Rp. 100.000
Rp. 350.000
Rp. 1.500.000 |
TARIF PELAYANAN VISUM PSIKIATRI |
NO |
TARIF PELAYANAN VISUM PSIKIATRI |
TARIF/ HARI |
1. |
Paket pelayanan visum psikiatri (14 hari) |
Rp. 4.215.000 |
2. |
Paket visum rawat jalan |
Rp. 945.000 |
|
Catatan:
Jika pelaksanaan visum rawat inap > 14 hari, dikenakan biaya tambahan Rp. 260.000,- per hari |
|
TARIF PELAYANAN RADIOLOGI |
NO |
TARIF PELAYANAN RADIOLOGI |
TARIF/ HARI |
A. |
PEMERIKSAAN X-RAY (DR) |
|
1. |
R. Skull AP/Lat (2x Expose) |
Rp. 240,000 |
2. |
R. Os Nasal (1x Expose) |
Rp. 140,000 |
3. |
R. Sinus Paranasal (1x Expose) |
Rp. 140,000 |
4. |
R. Mandibula (1x Expose) |
Rp. 140,000 |
5. |
R. Mastoid R + L (2x Expose) |
Rp. 240,000 |
6. |
R. Sella Tursica (1x Expose) |
Rp. 140,000 |
7. |
R. Cervical AP/Lat (2x Expose) |
Rp. 240,000 |
8. |
R. Cervical Oblique R + L (2x Expose) |
Rp. 240,000 |
9. |
R. Clavicula R/L (1x Expose) |
Rp. 140,000 |
10. |
R. Humerus AP/Lat (2x Expose) |
Rp. 240,000 |
11. |
R. Antebachi AP/Lat (2x Expose) |
Rp. 240,000 |
12. |
R. Wrist Joint AP/Lat (2x Expose) |
Rp. 240,000 |
13. |
R. Manus AP/Oblique (2x Expose) |
Rp. 240.000 |
14. |
R. Thorax (1x Expose) |
Rp. 140.000 |
15. |
R. Thorax Anak (1x Expose) |
Rp. 140.000 |
16. |
R. Thorax AP/Lat (2x Expose) |
Rp. 240.000 |
17. |
R. Thoracolumbal AP/Lat (2x Expose) |
Rp. 240.000 |
18. |
R. Lumbosacral AP/Lat (2x Expose) |
Rp. 240.000 |
19. |
R. Lumbosacral Oblique (1x Expose) |
Rp. 140.000 |
20. |
R. BNO Polos (1x Expose) |
Rp. 140.000 |
21. |
R. BNO 3 Posisi (3x Expose) |
Rp. 340.000 |
22. |
R. Pelvis (1x Expose) |
Rp. 140.000 |
23. |
R. Os Sacrum (1x Expose) |
Rp. 140.000 |
24. |
R. Femur AP/Lat (2x Expose) |
Rp. 240.000 |
25. |
R. Genu AP/Lat (2x Expose) |
Rp. 240.000 |
26. |
R. Ankle Joint AP/Lat (2x Expose) |
Rp. 240.000 |
27. |
R. Pedis AP/Oblique (2x Expose) |
Rp. 240.000 |
28. |
R. Calcaneus (1x Expose) |
Rp. 140.000 |
29. |
Panoramic (1x Pemeriksaan) |
Rp. 240.000 |
30. |
IVP (1x Pemeriksaan) |
Rp. 480.000 |
31. |
OMD (1x Pemeriksaan) |
Rp. 480.000 |
32. |
Colon In Loop (1x Pemeriksaan) |
Rp. 480.000 |
33. |
Urethrocystogrphy (1x Pemeriksaan) |
Rp. 440.000 |
34. |
HSG (1x Pemeriksaan) |
Rp. 440.000 |
35. |
Fistulography (1x Pemeriksaan) |
Rp. 440.000 |
B. |
PEMERIKSAAN USG |
|
1. |
USG Abd omen (1x Pemeriksaan) |
Rp. 400.000 |
2. |
USG Mammae (1x Pemeriksaan) |
Rp. 400.000 |
3. |
USG Thyroid / Coli (1x Pemeriksaan) |
Rp. 400.000 |
4. |
USG Thorax (1x Pemeriksaan) |
Rp. 400.000 |
5. |
USG Scrotum / Testis (1x Pemeriksaan) |
Rp. 400.000 |
6. |
USG Urologi (1x Pemeriksaan) |
Rp. 400.000 |
7. |
USG Soft Tissue (1x Pemeriksaan) |
Rp. 400.000 |
8. |
USG Muscolesketal (1x Pemeriksaan) |
Rp. 400.000 |
9. |
USG Lymphonode (1x Pemeriksaan) |
Rp. 400.000 |
10. |
USG Mata (1x Pemeriksaan) |
Rp. 400.000 |
11. |
USG Kepala (1x Pemeriksaan) |
Rp. 400.000 |
12. |
USG Doopler / Vascular Per Ekstrimitas (1x Pemeriksaan) |
Rp. 400.000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP |
NO |
TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK UP |
TARIF/ HARI |
1. |
Paket Pemeriksaan Sederhana
(Pemeriksaan fisik dokter umum, Laboratorium: Darah rutin, gula darah, SGOT/SGPT, ureum, kreatinin) |
Rp. 300,000 |
2. |
Paket Pemeriksaan Sederhana Plus/PNS
(Pemeriksaan fisik dokter umum, Foto thorax, Elektrokardiogram (EKG), Laboratorium: Darah rutin, urine rutin, gula darah, LED, SGOT, SGPT, kreatinin, ureum) |
Rp. 505,000 |
3. |
Paket Standar
(Pemeriksaan fisik dokter umum, Foto thorax, Elektrokardiogram (EKG), Laboratorium: Darah rutin, urine rutin, LED, SGOT, SGPT, kreatinin, ureum, GD puasa, GD 2 jam PP, Asam urat, Kolesterol total, Triglyserid, HbsAg) |
Rp. 710,000 |
4. |
Paket Lengkap Pemeriksaan Kesehatan
(Pemeriksaan dokter spesialis, Foto thorax, Elektrokardiogram (EKG), pemeriksaan penglihatan, pemeriksaan pendengaran, pemeriksaan gigi, USG Abdomen, Laboratorium: Darah rutin, urine rutin, LED, SGOT, SGPT, kreatinin, ureum, GD puasa, GD 2 jam PP, Asam urat, Kolesterol total, Triglyserid, HbsAg, Bilirubin total) |
Rp. 1,400,000 |
5. |
Pembuatan Surat Keterangan Sehat Jiwa
(Pemeriksaan dokter spesialis, pemeriksaan psikologi) |
Rp. 250,000 |
6. |
Pembuatan Surat Keterangan Bebas Narkoba
3 Parameter (Amphetamine, Methampetamine, Benzodiazephine)
5 Parameter (Amphetamine, Methampetamine, Benzodiazephine, Cannabinoid, Morphine) |
Rp. 250,000
Rp. 350,000 |
7. |
Paket TKI
(Pemeriksaan fisik, Foto thorax, Laboratorium: Darah rutin, urine rutin, LED, kreatinin, ureum, GD puasa, GD 2 jam PP, Asam urat, Kolesterol total, Triglyserid, HbsAg) |
Rp. 800,000 |
8. |
Paket Kesehatan Haji/Umroh
(Pemeriksaan fisik, PPT/tes kehamilan) |
Rp. 150,000 |
TARIF PELAYANAN HUKUM RUMAH SAKIT |
NO |
TARIF PELAYANAN HUKUM RUMAH SAKIT |
TARIF/ HARI |
1. |
Konsultasi hukum perumahsakitan dari instansi luar (tidak berlaku bagi Internal RSJ Sambang Lihum) / jam |
Rp. 150,000 |
2. |
Memberikan legal opinian atas permintaan dari Instansi luar (tidak berlaku bagi Internal RSJ Sambang Lihum) / kali |
Rp. 500,000 |
3. |
Narasumber seminar hukum Kesehatan / hukum Rumah Sakit dan atau hukum Kedokteran (tidak berlaku pada kegiatan Sosialisasi peraturan perundang-undangan di Internal RSJ Sambang Lihum / jam |
Rp. 750,000 |
4. |
Keterangan Ahli (orang/kali) |
Rp. 1,800,000 |
5. |
Honorarium beracara (orang/kali) |
Rp. 1,800,000 |
6. |
Bimbingan teknis aspek hukum PPK-BLUD bagi Instansi luar (tidak berlaku bagi Internal RSJ Sambang Lihum). Tidak termasuk akomodasi (kali) |
Rp. 1,000,000 |
TARIF PELAYAN PENDIDIKAN, PELATIHAN DAN PENELITIAN |
NO |
TARIF PELAYAN PENDIDIKAN, PELATIHAN DAN PENELITIAN |
KATEGORI |
TARIF |
1. |
Praktek Klinik Keperawatan / tenaga kesehatan lain/ magang (orang/hari) |
SMU / sederajat |
Rp. 25,000 |
|
|
D1-D3 sederajat |
Rp. 30,000 |
|
|
D4-S1 sederajat |
Rp. 45,000 |
|
|
Profesi |
Rp. 50,000 |
|
|
S2 / PPDS / Sederajat |
Rp. 75,000 |
|
|
Karyawan / Umum |
Rp. 100,000 |
|
|
Mahasiswa Asing |
Rp. 200,000 |
2. |
Praktek Klinik Keperawatan / tenaga kesehatan lain/ magang (orang/minggu) |
SMU / sederajat |
Rp. 45,000 |
|
|
D1-D3 sederajat |
Rp. 60,000 |
|
|
D4-S1 sederajat |
Rp. 80,000 |
|
|
Profesi |
Rp. 100,000 |
|
|
S2 / PPDS / Sederajat |
Rp. 150,000 |
|
|
Karyawan / Umum |
Rp. 200,000 |
|
|
Mahasiswa Asing |
Rp. 1.000,000 |
3. |
Praktek Klinik Keperawatan / tenaga kesehatan lain/ magang (orang/bulan) |
SMU / sederajat |
Rp. 100,000 |
|
|
D1-D3 sederajat |
Rp. 150,000 |
|
|
D4-S1 sederajat |
Rp. 200,000 |
|
|
Profesi |
Rp. 250,000 |
|
|
S2 / PPDS / Sederajat |
Rp. 300,000 |
|
|
Karyawan / Umum |
Rp. 500,000 |
|
|
Mahasiswa Asing |
Rp. 2.500,000 |
3. |
Ujian Akhir Program (per orang) |
SMU / sederajat |
Rp. 70,000 |
|
|
D1-D3 sederajat |
Rp. 80,000 |
|
|
D4-S1 sederajat |
Rp. 95,000 |
|
|
Profesi |
Rp. 120,000 |
|
|
S2 / PPDS / Sederajat |
Rp. 170,000 |