Sambang Lihum

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN BLUD RSJ SAMBANG LIHUM

Melayani Dengan Penuh Kepedulian

Sambang Lihum

TARIF

TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP
Berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 04 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor 36 Tahun 2012 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
NO JENIS PELAYANAN TARIF
  Akomodasi  
1. Ruang Kelas III Rp.         66,000
2. Ruang Kelas II/ Ruang Rehabillitasi Napza/ Ruang Akut Psikiatri Rp.       105,000
3. Ruang Kelas I/ Ruang Detoksifikasi Napza Rp.       155,000
4. Ruang VIP Rp.       235,000
     
  Visite Dokter  
1. Ruang Kelas III  Rp.         50,000
2. Ruang Kelas II/ Ruang Rehabillitasi Napza/ Ruang Akut Psikiatri  Rp.         60,000
3. Ruang Kelas I/ Ruang Detoksifikasi Napza  Rp.         75,000
4. Ruang VIP  Rp.         90,000

 

TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Pemeriksaan Dokter Umum  Rp.         30,000
2. Pemeriksaan Dokter Spesialis  Rp.         75,000
3. On Call Dokter Spesialis  Rp.         45,000
4. Observasi Jiwa / 6 Jam  Rp.         60,000
5. Fiksasi  Rp.         30,000
6. Injeksi Intra  Rp.         10,000
7. Pemasangan Infus / Intravenous Cath  Rp.         35,000
8. Pemasagan O2/Liter/Jam  Rp.         10,000
9. Pasang Drain/ Up Drain  Rp.         15,000
10. Pasang Tam[on Anterior  Rp.         50,000
11. Debridemen Ringan  Rp.         25,000
12. Debridemen Sedang  Rp.         25,000
13. Day Care/ One Day Care  Rp.         75,000
14. Dressing/ Mengobati Luka Lecet  Rp.         10,000
15. Buka Jahitan Luka Luar (1-5 cm)  Rp .        22,500
16. Buka Jahitan Luka Luar (6-10 cm)  Rp.         39,000
17. Buka JahitanLuka Luar (>10 cm)  Rp.         75,000
18. Buka Jahitan Luka Dalam (1-5 cm)  Rp.         80,000
19. Buka Jahitan Luka Dalam (6-10 cm)  Rp.       104,500
20. Buka Jahitan Luka Dalam (10-20cm)  Rp.       136,500
21. Buka Jahitan Luka Dalam (>20 cm)  Rp.       235,000
22. Angkat benda asing ringan  Rp.         35,000
23. Angkat benda asing sedang  Rp.         70,000
24. Insisi abses  Rp.         66,000
25. Bedah minor (eksisi, ekstirpasi, sirkumsisi, vena seksi)  Rp.       300,000
26. Necrotomi ringan  Rp.         46,000
27. Necrotomi sedang  Rp.         76,000
28. Pemasangan NGT (Nasogastic Tube)  Rp.         50,000
29. Pemasangan Catheter  Rp.         50,000
30. Drambois  Rp.         35,000
31. Minor Sistotomi  Rp.       458,000
32. Lavament  Rp.         75,000
33. Iritasi Mata  Rp.         35,000
34. Pemasangan Spalk/buah  Rp.         73,500
35. Penanganan keracunan insektisida  Rp.       100,000
36. Penanganan intoksikasi/ putus obat  Rp.       150,000
37. Ekstraksi kuku kecil  Rp.         75,000
38. Perawatan luka bakar < 10% tanpa komplikasi  Rp.         50,000
39. Perawatan luka bakar > 10% tanpa komplikasi  Rp.       100,000
40. Penyemprotan dengan kloretil  Rp.         15,000
41. Suction  Rp.         25,000
  *) Tindakan Keperawatan  
  Disesuaikan dengan diagnosis dan jenis tindakan keperawatan
yang diberikan
 

 

TARIF PELAYANAN KESEHATAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF
  Pemeriksaan  
1. Dokter Spesialis Rp.         60,000
2. Dokter Umum Rp.         35,000
     
  Surat Keterangan  
1. Sehat Jasmani Rp.         25,000
2. Sehat Jiwa Rp.         25,000
3. Bebas Napza Rp.         25,000

 

TARIF PELAYANAN POLIKLINIK GIGI & MULUT
NO JENIS PELAYANAN TARIF
  Konservasi  
1. Tambalan sementara dengan perawatan (open bur) Rp.         18,000
2. Tambalan Amalgam / Silikat Besar Rp.         24,000
3. Tambalan Amalgam / Silikat Kecil / Sedang Rp.         18,000
4. Tambalan Composite Besar Rp.         84,000
5. Tambalan Composite Kecil / Sedang Rp.         72,000
     
  Oral Surgery  
1. Cabut gigi tetap Rp.         48,000
2. Cabut gigi tetap dengan komplikasi Rp.         72,000
3. Cabut gigi sulung / susu Rp.         18,000
4. Incisi Absces extra oral Rp.         96,000
5. Incisi Absces intra oral Rp.         84,000
6. Extirpasi Mucocele Rp.         84,000
7. Extirpasi Epulis Rp.         84,000
8. Uperculectomy Rp.       120,000
9. Odontectomy/ Gigi Miring Tertanam Rp.       300,000
10. Fixasi Sederhana Fracture (satu) Rp.       192,000
     
  Prosthodontia Protesa Gigi  
1. Protesa sebagian Acrylic Plate Rp.       180,000
2. Protesa sebagian Acrylic Elemen (1) Rp.         60,000
3. Protesa sebagian Valplast Plate Rp.       420,000
4. Protesa sebagian Valplast Elemen (1) Rp.         60,000
5. Protesa penuh Acrylic  1 rahang (14 gigi) Rp.    1,200,000
6. Protesa penuh Acrylic  2 rahang Rp.    2,040,000
7. Protesa penuh Valplast 1 rahang (14 gigi) Rp.    1,800,000
8. Protesa penuh Valplast 2 rahang Rp.    2,520,000
     
  Periodotie (Pembersihan Karang Gigi)  
1. Manual Rp.         54,000
2. Dengan alat Ultrasonic Rp.         96,000
     
  Biaya Konsultasi / Pemeriksaan  
1. Dokter Rp.         35,000
2. Perawat Gigi Rp.         20,000
     
  Pengobatan Sariawan (albotil) Rp.         20,000

 

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PSIKOLOGI
NO JENIS PELAYANAN TARIF
  Psikometri  
1. Evaluasi Kepribadian Rp.         50,000
2. Evaluasi Kepribadian Lengkap Rp.       130,000
3. Konseling Rp.         50,000
4. Bakat, Minat & Penjurusan Rp.       150,000
5. Tes Kecerdasan Sederhana Rp.         75,000
6. Tes Kecerdasan Lengkap Rp.       120,000
7. Visum Psikologi Rp.       300,000
8. Konseling Rawat Inap Rp.         35,000
     
  Terapi Lainnya  
1. Bahaviour / Cognitive Therapy Rp.       250,000
2. Play Therapy Rp.       250,000
3. Psikoedukasi Rp.         50,000
4. Stress Analyzer Rp.       100,000
5. Fasilitator Outbond Rp.    1,000,000
     
  Layanan Psikologi di Sekolah  
1. Tes Kecerdasan Klasikal Rp.         30,000
2. Tes Kesiapan Masuk TK/SD Rp.       100,000
3. Seleksi siswa kelas unggulan/akselerasi Rp.       120,000
4. Penjurusan / Pemilihan Karir Rp.       100,000
5. Diagnosis kesulitan belajar Rp.         75,000
6. Konseling, ceramah dan pelatihan Rp. 300,000 – Rp. 500,000
7. Pengembangan diri siswa/guru  
     
  Pelayanan Psikologi SDM di Organisasi  
1. Seleksi, Promosi, Mutasi Karyawan Biasa Rp.       100,000
2. Seleksi, Promosi, Mutasi Middle Management Rp.       150,000
3. Seleksi, Promosi, Mutasi Top Management Rp.       200,000
4. Pelatihan-pelatihan SDM Rp. 300,000 – Rp. 500,000

 

TARIF PEMAKAIAN SARANA DAN PRASARANA

NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Pemakaian Ruang Rapat / Kegiatan Rp.       250,000
2. Pemakaian Asrama RS  
  a. Mahasiswa / Pelajar Rp.         25,000
  b. Umum Rp.         50,000
       b.1 Tanpa AC Rp.         50,000
       b.2 Dengan AC Rp.         75,000
3. Pemakaian Sewa Kantin / Bulan Rp.       250,000
4. Pemakaian Gedung Serba Guna  
  a. Resepsi dan sejenisnya / kegiatan Rp.    1,000,000
  b. Bulu Tangkis / jam Rp.         50,000
  c. Futsal / jam Rp.         50,000

 

TARIF PELAYANAN PERAWATAN

NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Tindakan Perawatan Total Care : Akut Jiwa Rp.         35,000
2. Tindakan Perawatan Total Care : Aksis III, Detoks Rp.         50,000
3. Tindakan Perawatan Parsial Rp.         25,000
4. Tindakan Perawatan Minimal Rp.         20,000
5. Tindakan Bersama  
  a. Resusitasi Rp.       120,000
  b. Pemasangan O2 Rp.         10,000
  c. Penjemputan Pasien Rp.       275,000
  d. Pemasangan NGT Rp.         50,000
  e. Terapi Aktivitas Kelompok (1 kali pertemuan / orang) Rp.         10,000
  f. Nebulizer Rp.         64,400
  g. Penyuluhan Kesehatan Rp.         20,000

 

TARIF PELAYANAN REHAB MENTAL
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Terapi Kerja/ Keterampilan  Rp.         10,000
2. Terapi Musik  Rp.         10,000
3. Terapi Permainan  Rp.         10,000
4. Terapi Gerak  Rp.         10,000
5. Terapi Rohani  Rp.         10,000
6. Terapi Kebersihan  Rp.         50,000
7. Seleksi  Rp.         14,000
8. Evaluasi  Rp.         14,000
9. Paket Rehabilitasi  Rp.         75,000

 

TARIF PELAYANAN LAUNDRY
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Baju/Kemeja Rp.           4,000
2. Celana Panjang/Pendek Kain Rp.           4,000
3. Sprei Rp.           5,000
4. Sarung Bantal Rp.           2,500
5. Selimut Rp.           5,000
6. Handuk Rp.           3,500
7. BH Rp.           1,500
8. Celana Dalam Rp.           1,500
9. Kaos Lengan Panjang/Pendek Rp.           5,000
10. Baju Olahraga Rp.           5,000
11. Jaket Rp.           6,000
12. Sajadah Rp.           4,000
13. Mukena Rp.           5,000
14. Daster Rp.           5,000
15. Gorden (1 x 1,5 m) Rp.           6,000
16. Taplak Meja Rp.           3,000
17. Celana Panjang/Pendek Jeans Rp.           5,000
18. Kerudung Rp.           2,500
19. Kaos Kaki Rp.           2,000
20. Kaos Dalam (Pria & Wanita) Rp.           2,000
21. Sarung (Pria & Wanita) Rp.           4,000
22. Paket Loundry / orang / hari Rp.         16,000
23. Paket Loundry / kilo Rp.           6,000

 

TARIF PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Perawatan Jenazah Muslim (Laki-laki) Rp.       500,000
2. Perawatan Janazah Muslim (Wanita) Rp.       500,000
3. Pemeriksaan dan pembuatan Visum Et Repartum Rp.       250,000
4. Pembuatan Surat Kematian Rp.         50,000
5. Pengisian Form Asuransi Jiwa/Kematian Rp.       200,000
6. Pemakaman Jenazah / 1 Paket Rp.    1,500,000

 

TARIF PELAYANAN AMBULANCE UMUM
NO JENIS PELAYANAN TARIF
ABONEMEN ARGOMETER
1. Dalam Kota Rp. 150,000
2. Luar Kota Rp.   50,000 Rp. 6,000 / Km

 

TARIF PELAYANAN PEMULARASAN JENAZAH
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Perawatan Jenazah Muslim (Laki-laki) Rp.      500,000
2. Perawatan Janazah Muslim (Wanita) Rp.      500,000
3. Pemeriksaan dan pembuatan Visum Et Repartum Rp.      250,000
4. Pembuatan Surat Kematian Rp.        50,000
5. Pengisian Form Asuransi Jiwa/Kematian Rp.      200,000
6. Pemakaman Jenazah / 1 Paket Rp.   1,500,000